Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung được Bộ Y tế ban hành năm 2019, hướng dẫn chuyên môn từ chẩn đoán, thăm khám đến điều trị căn bệnh này.
Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý phụ khoa mạn tính, phức tạp, dễ tái phát, trong đó có sự hiện diện của mô giống mô tuyến ở nội mạc tử cung và mô đệm tùy hành nằm ngoài buồng tử cung. Sự hiện diện mô lạc chỗ này thúc đẩy sự hình thành các phản ứng viêm mãn tính và là bệnh lý phụ thuộc estrogen.
– Bệnh lạc nội mạc tử cung bao gồm các thể: lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc, lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, lạc nội mạc tử cung sâu, bệnh tuyến cơ tử cung (hay còn gọi lạc nội mạc tử cung vào cơ tử cung); các thể lạc nội mạc tử cung thường đi kèm với nhau trên cùng một bệnh nhân.
– Tần suất mắc bệnh không được biết chính xác, ước tính khoảng 10% phụ nữ độ tuổi sinh sản bị lạc nội mạc tử cung . Trong số bệnh nhân lạc nội mạc tử cung có khoảng 40 – 82% phụ nữ bị đau vùng chậu mạn tính, 50% phụ nữ lạc nội mạc tử cung bị ảnh hưởng gây hiếm muộn vô sinh, 17- 48% là các khối lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng.
– Lâm sàng có thể không có triệu chứng, nhưng LNMTC thường hay xuất hiện trong bệnh cảnh đau vùng chậu, hiếm muộn, hoặc kết hợp cả hai. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Bệnh đòi hỏi một kế hoạch điều trị dài hạn với mục tiêu tối ưu hóa điều trị nội khoa tránh lặp đi lặp lại các can thiệp ngoại khoa.
– Mặc dù có rất nhiều nỗ lực trong nghiên cứu về lạc nội mạc tử cung, các bác sĩ lâm sàng hiện tại vẫn đang đối diện với không ít khó khăn trong chẩn đoán và xử trí, vì vậy một tài liệu hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung là cần thiết.
Nhóm phụ nữ sau có thể có nguy cơ cao bị lạc nội mạc tử cung :
– Phụ nữ chưa sinh đẻ, chu kỳ kinh ngắn, hành kinh dài ngày, cường kinh, dậy thì sớm
– Tiền sử gia đình có người bị lạc nội mạc tử cung
– Tắc nghẽn đường thoát máu kinh
Liên quan giữa lạc nội mạc tử cung và sự phơi nhiễm với các chất hóa học dẫn đến biến đổi các nội tiết tố đã được ghi nhận, nhưng cơ chế chưa biết rõ.
Thức uống có cồn, caffeine, chất béo, thịt đỏ, thuốc lá… có thể là nguy cơ cao lạc nội mạc tử cung.
Lạc nội mạc tử cung thường được chẩn đoán muộn. Việc chậm trễ trong chẩn đoán có thể dẫn đến những hệ quả bất lợi cho điều trị.
Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung – Chẩn đoán
Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng liên quan phụ khoa: đau bụng khi hành kinh, có thể đau không liên quan kỳ kinh, đau không có tính chu kỳ, đau sau khi giao hợp, hoặc đau khu trú theo kỳ kinh tại thành bụng quanh sẹo mổ lấy thai, hoặc đau tại vùng tầng sinh môn sau sinh đường âm đạo…, xuất huyết tử cung bất thường (trong bệnh tuyến cơ tử cung), chậm hoặc không có thai.
- Triệu chứng không liên quan phụ khoa: phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có đi đại tiện (cầu) đau, đi tiểu đau, tiểu ra máu, chảy máu trực tràng… xảy ra theo chu kỳ kinh. Các khối lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng có kích thước lớn có thể gây chèn ép trực tràng hay bàng quang gây các triệu chứng do chèn ép như tiểu khó tiểu lắt nhắt, táo bón….
Hai nhóm triệu chứng này có thể xuất hiện đơn thuần hoặc đi kèm với nhau.
Triệu chứng thực thể
Cần khám thành bụng, âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn/ khám trực tràng, nhất là khi có triệu chứng gợi ý trên. Các dấu hiệu thực thể (gợi ý lạc nội mạc tử cung và vị trí lạc nội mạc tử cung):
– Lạc nội mạc tử cung sâu: vách âm đạo trực tràng, 2 dây chằng tử cung cùng nề cứng khi khám bằng tay có kết hợp khám trực tràng; hoặc nhìn thấy các nốt xanh tím trong vùng cùng đồ sau khi khám bằng mỏ vịt hoặc đặt van âm đạo, sờ chạm có thể đau.
– Lạc nội mạc tử cung vào buồng trứng: khám âm đạo hay trực tràng thấy có khối cạnh tử cung ở một hoặc 2 bên, kém di động.
– Bệnh tuyến cơ tử cung: khám phụ khoa thấy tử cung có kích thước lớn, dày không đều như khối cầu (nếu là lạc nội mạc tử cung thể lan tỏa), có thể kém di động.
– Một số vị trí lạc nội mạc tử cung khác: sờ được khối cứng chắc gợi ý lạc nội mạc tử cung, cương và đau theo kỳ kinh, nằm tại thành bụng quanh vùng sẹo mổ lấy thai, hoặc vùng tầng sinh môn…
– Thực tiễn khám lâm sàng có thể không ghi nhận gì bất thường dù có triệu chứng cơ năng gợi ý lạc nội mạc tử cung.
Khám lạc nội mạc tử cung
Siêu âm
– Siêu âm ngả âm đạo (TVS) là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung vùng chậu; phụ nữ chưa giao hợp: sử dụng siêu âm ngả trực tràng (TRS) để chẩn đoán.
– Siêu âm có hình ảnh điển hình lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng: phản âm kém dạng kính mờ, có thể nhiều thùy, không chồi nhú…, hoặc hình ảnh toàn bộ cơ tử cung phản âm kém và phản âm sọc trong bệnh tuyến cơ tử cung (thể lan tỏa) hoặc cơ tử cung có vùng phản âm kém khu trú giới hạn không rõ (thể khu trú).
Cộng hưởng từ (MRI)
MRI có thể được chỉ định thêm khi siêu âm không đánh giá được hết tính chất, mức độ xâm lấn của u lạc nội mạc tử cung với các cơ quan xung quanh, hoặc khi cần đánh giá tổn (sang) thương lạc nội mạc tử cung sâu, cần phân biệt giữa bệnh tuyến cơ tử cung và nhân xơ tử cung…
Dấu ấn sinh học
– CA125 huyết thanh hay nước tiểu cũng như mô nội mạc tử cung, máu kinh, dịch lòng tử cung không khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung.
– CA125 huyết thanh tăng nhưng không đặc hiệu để chẩn đoán bệnh lạc nội mạc tử cung.
Các kỹ thuật khác hỗ trợ chẩn đoán lạc nội mạc tử cung sâu, lạc nội mạc tử cung bàng quang, niệu quản, trực tràng
Chụp đường tiêu hóa, tiết niệu có cản quang, nội soi bàng quang – niệu quản, nội soi đại – trực tràng … có thể hữu ích giúp đánh giá thêm về lạc nội mạc tử cung nặng vùng chậu.
Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung
Nguyên tắc điều trị lạc nội mạc tử cung gồm:
– Cá thể hóa điều trị hướng đến lợi ích người bệnh, không hướng đến mục tiêu loại bỏ tổn (sang) thương.
– Tối ưu hóa điều trị nội khoa và tránh các phẫu thuật lặp đi lặp lại.
Mục tiêu điều trị lạc nội mạc tử cung
– Giảm đau, giảm tiến triển và giảm tái phát bệnh.
– Tăng khả năng có thai.
– Cải thiện chất lượng sống.
– Xác định người bệnh cần phẫu thuật, và lựa chọn thời điểm phù hợp nhất.
– Có kế hoạch điều trị và theo dõi sau phẫu thuật.
Điều trị nội khoa giảm đau bước 1
a) Giảm đau nhóm kháng viêm không – steroid (NSAIDs)
Hiệu quả trong điều trị thống kinh nguyên phát, là nhóm thuốc có thể chọn lựa đầu tiên điều trị đau do lạc nội mạc tử cung. Thuốc có chống chỉ định cho người có tiền sử loét dạ dày tá tràng, bệnh lý tim mạch ….
b) Thuốc viên tránh thai kết hợp
– Hiệu quả giảm đau bụng kinh, giảm giao hợp đau, giảm đau vùng chậu mạn tính và có tác dụng ngừa thai. Có thể xem xét kê đơn thuốc viên tránh thai kết hợp uống theo chu kỳ hoặc liên tục, và không uống quá 3 tháng nếu không giảm đau.
– Nội tiết tránh thai kết hợp có hiệu quả giảm đau bụng kinh, giao hợp đau nhưng ít hiệu quả giảm đau trong lạc nội mạc tử cung sâu.
- c) Progestin, kháng progestin, danazol
– Là một trong các lựa chọn giảm đau do lạc nội mạc tử cung, tùy đặc điểm từng người bệnh có thể lựa chọn các thuốc thuộc nhóm progestin khác nhau (dienogest, norethisterone acetate, hoặc kháng progestin (gestrinone).
– Lựa chọn progestin và kháng progestin cần lưu ý thuốc có tác dụng phụ ít nhất, nhất là các tác dụng phụ không hồi phục (huyết khối, nam hóa…)
– Dụng cụ tử cung có nội tiết levonorgestrel (LNG-IUS) làm giảm cường kinh, giảm đau, chỉ định trong bệnh tuyến cơ tử cung có triệu chứng.
– Dienogest có hiệu quả giảm đau tương đương GnRH với ít tác dụng phụ do rối loạn vận mạch, không ảnh hưởng mật độ xương; có thể sử dụng lâu dài (liên tục hoặc ngắt quãng) với các dữ liệu lâm sàng đánh giá sau hơn 10 năm theo dõi.
– Norethisterone acetate có thể được sử dụng để giảm đau trong lạc nội mạc tử cung, tuy nhiên dữ liệu lâm sàng còn hạn chế và kém hiệu quả trong một số trường hợp đau do lạc nội mạc tử cung.
– Danazol do có nhiều tác dụng phụ và có các tác dụng phụ không hồi phục. Medroxyprogesterone acetate dạng tiêm có ảnh hưởng mật độ xương. Do vậy không khuyến cáo điều trị giảm đau với thuốc nhóm danazol và medroxyprogesterone acetate, trừ khi không còn lựa chọn nào khác.
Điều trị nội khoa giảm đau bước 2
a) Progestins
Nếu trong bước 1 chưa được sử dụng, thì trong bước 2 có thể chỉ định dienogest điều trị, khi nhóm NSAID, thuốc viên tránh thai kết hợp không có hiệu quả giảm đau.
b) GnRH đồng vận
– GnRH đồng vận có hiệu quả giảm đau do lạc nội mạc tử cung, khuyến cáo phối hợp với liệu pháp bổ trợ (add – back therapy) để điều chỉnh các triệu chứng rối loạn vận mạch do thiếu hụt estrogen và giảm mật độ xương nếu điều trị kéo dài trên 6 tháng. Chưa có dữ liệu về hiệu quả và tính an toàn khi sử dụng đồng vận GnRH để giảm đau khi sử dụng trên 6 tháng. Cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi sử dụng kéo dài trên 6 tháng.
– Liệu pháp bổ trợ (add- back) nên được phối hợp ngay khi bắt đầu điều trị GnRH.
– Thận trọng khi chỉ định điều trị cho phụ nữ trẻ và tuổi vị thành niên vì ở những đối tượng này chưa được đánh giá hết mật độ xương tối đa.
– Các GnRH đồng vận (Goserelin, Triptorelin, Leuprolid…) đều có thể là một trong các lựa chọn để giảm đau do lạc nội mạc tử cung.
c) Ức chế Aromatase
– Cân nhắc sử dụng thuốc ức chế aromatase kết hợp với thuốc viên tránh thai phối hợp, progestins, GnRH đồng vận để giảm đau do LNMTC sâu, không đáp ứng điều trị nội – ngoại khoa
– Thuốc có nhiều tác dụng phụ, chỉ nên chỉ định khi tất cả mọi điều trị nội – ngoại khoa thất bại.
Điều trị phẫu thuật giảm đau
a) Chỉ định điều trị phẫu thuật
– Thất bại với tất cả các điều trị nội khoa
– Lạc nội mạc tử cung và có bệnh lý hoặc tình trạng đi kèm khác cần can thiệp phẫu thuật.
Hiệu quả điều trị giảm đau là như nhau khi mổ mở hay nội soi ổ bụng, tuy nhiên nội soi ưu tiên lựa chọn vì là phẫu thuật ít xâm lấn, ít đau sau mổ, hồi phục nhanh, nằm viện ngắn ngày, có tính thẩm mỹ…
b) Phẫu thuật nội soi ổ bụng đối với lạc nội mạc tử cung phúc mạc hay nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng
– Lạc nội mạc tử cung phúc mạc: cắt bỏ hay đốt hủy tổn (sang) thương lạc nội mạc tử cung có hiệu quả giảm đau.
– Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng: không dẫn lưu, hoặc đốt laser hay đốt điện mặt trong nang lạc nội mạc tử cung vì tái phát cao, nên bóc nang lạc nội mạc tử cung vì có hiệu quả giảm đau và giảm tỉ lệ tái phát.
c) Phẫu thuật trong lạc nội mạc tử cung sâu
– Có hiệu quả giảm đau nhưng có thể có biến chứng, nặng nhất là biến chứng ruột, các biến chứng chung trong mổ khoảng 2.1%, sau mổ khoảng 13.9% (9.5% nhẹ, 4,6% nặng), cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tổn (sang) thương lạc nội mạc tử cung sâu.
– Có thể cạo lấy tổn (sang) thương nốt lạc nội mạc tử cung trên ruột, hoặc cắt đoạn ruột lấy nguyên khối lạc nội mạc tử cung.
- d) Phẫu thuật cắt tử cung
Phụ nữ đủ con không đáp ứng với các điều trị bảo tồn, có thể cân nhắc, tư vấn cắt tử cung; cắt các tổn (sang) thương lạc nội mạc tử cung đại thể.
đ) Hạn chế dính sau phẫu thuật
– Phẫu thuật viên cần thực hiện đúng nguyên tắc phẫu thuật thực hành, hạn chế tối đa chảy máu, gây chấn thương mô… để làm giảm nguy cơ tạo dính thêm.
– Cân nhắc sử dụng các chất chống dính (cellulose tái sinh oxy hóa, màng chống dính phẫu thuật polytetrafluoroethylene, hyaluronic acid…) để ngăn ngừa và làm giảm dính sau phẫu thuật vùng chậu, phẫu thuật liên quan lạc nội mạc tử cung.
e) Điều trị nội tiết trước phẫu thuật điều trị đau do lạc nội mạc tử cung
Không chỉ định điều trị nội tiết nhằm chuẩn bị trước phẫu thuật, khi có chỉ định điều trị ngoại khoa để giảm đau.
g) Điều trị nội tiết sau phẫu thuật điều trị đau do lạc nội mạc tử cung
– Không chỉ định điều trị nội tiết trong mục đích hỗ trợ phẫu thuật để cải thiện thêm kết quả phẫu thuật.
h) Điều trị nội tiết dự phòng tái phát bệnh hoặc tái phát đau do lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ đã được điều trị phẫu thuật
– Điều trị kéo dài trên 6 tháng nhằm ngăn ngừa tái phát bệnh hay tái phát đau do lạc nội mạc tử cung sau phẫu thuật.
– Đặt dụng cụ tử cung có nội tiết Levonorgestrel, hoặc Dienogest, hoặc thuốc viên tránh thai kết hợp ít nhất 18-24 tháng sau phẫu thuật điều trị đau, là một trong các biện pháp dự phòng tái phát đau do lạc nội mạc tử cung.
– Chọn lựa điều trị tùy thuộc nguyện vọng người bệnh, chi phí điều trị, khả năng sẵn có và tác dụng phụ.
i) Phẫu thuật trong lạc nội mạc tử cung gây đau và hiếm muộn – vô sinh
– Thực hiện nội soi gỡ dính, cắt bỏ hoặc phá hủy tổn (sang) thương lạc nội mạc tử cung, bóc nang lạc nội mạc tử cung… làm giảm đau và cải thiện tỉ lệ có thai, không nên chỉ là nội soi chẩn đoán ở phụ nữ có vô sinh kèm lạc nội mạc tử cung độ I-II (theo phân độ AFS/ASRM có sửa đổi – American Fertility Society/American Society for Reproductive Medicine).
– Cần tư vấn nguy cơ suy giảm chức năng buồng trứng sau phẫu thuật và mất buồng trứng; quyết định phẫu thuật phải cân nhắc và thận trọng nếu có tiền sử phẫu thuật buồng trứng trước đó.
Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn – vô sinh
Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
– Nếu có cả đau và hiếm muộn – vô sinh, ưu tiên điều trị hiếm muộn – vô sinh trước.
– Nếu phụ nữ lạc nội mạc tử cung bị hiếm muộn – vô sinh có kèm với các nguyên nhân hiếm muộn – vô sinh khác, nên cân nhắc áp dụng sớm các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
– Nếu phụ nữ lạc nội mạc tử cung bị hiếm muộn – vô sinh, có giảm dự trữ buồng trứng, nên cân nhắc thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản sớm.
– Không điều trị nội tiết (nội tiết tránh thai, progestins, GnRH đồng vận hoặc Danazol) ức chế chức năng buồng trứng để cải thiện điều trị hiếm muộn – vô sinh có kèm lạc nội mạc tử cung tối thiểu và nhẹ.
Điều trị phẫu thuật trong LNMTC và vô sinh
a, Phẫu thuật chỉ có hiệu quả rõ khi người bệnh hiếm muộn – vô sinh và bị lạc nội mạc tử cung I, II
b) Phẫu thuật bóc khối lạc nội mạc tử cung trên các người bệnh hiếm muộn – vô sinh:
– Chỉ định phẫu thuật nang lạc nội mạc tử cung vào buồng trứng: khi có triệu chứng chèn ép cơ quan lân cận, hoặc nghi ngờ ác tính, hoặc có yêu cầu cần thiết từ quá trình điều trị hiếm muộn – vô sinh, hỗ trợ sinh sản …
– Nguy cơ của phẫu thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung: phẫu thuật không cải thiện rõ rệt khả năng có thai, nhưng có thể làm giảm dự trữ buồng trứng, làm mất cơ hội có thai, suy tuyến buồng trứng sớm … nhất là khi phẫu thuật lặp lại nhiều lần trên một người bệnh.
– Nếu cần thiết phải phẫu thuật đối với nang lạc nội mạc tử cung trên người bệnh bị hiếm muộn – vô sinh, hoặc chưa đủ con… thì phẫu thuật phải được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tôn trọng nguyên tắc phẫu thuật thực hành nhằm hạn chế tối đa các tổn (sang) thương cho mô buồng trứng còn lại.
– Cần tư vấn cho người bệnh có nang lạc nội mạc tử cung hiểu rõ về các nguy cơ của phẫu thuật đối với nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng, quyết định phẫu thuật phải cân nhắc và thận trọng nếu người bệnh có tiền sử phẫu thuật buồng trứng trước đó.
c) Các kỹ thuật điều trị lạc nội mạc tử cung có kèm hiếm muộn – vô sinh:
– Lạc nội mạc tử cung phúc mạc: nội soi ổ bụng gỡ dính, cắt bỏ hoặc đốt phá hủy tổn (sang) thương lạc nội mạc tử cung… làm cải thiện tỉ lệ có thai ở lạc nội mạc tử cung độ I-II, không nên chỉ là nội soi chẩn đoán.
– Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng: nội soi gỡ dính và bóc nang lạc nội mạc tử cung làm cải thiện tỉ lệ có thai và giảm tái phát nang, thay vì chỉ dẫn lưu hoặc đốt mặt trong nang lạc nội mạc tử cung.
Điều trị nội tiết sau phẫu thuật cho lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn – vô sinh
– Không điều trị nội tiết sau phẫu thuật để cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên.
Điều trị hiếm muộn – vô sinh kèm lạc nội mạc tử cung bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)
– Phụ nữ vô sinh có lạc nội mạc tử cung độ I – II có thể thực hiện kích thích buồng trứng và làm IUI để tăng tỉ lệ có thai sinh sống, thay vì chờ có thai tự nhiên.
– Cân nhắc cẩn trọng việc thực hiện kích thích buồng trứng và IUI trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật ở người bệnh có lạc nội mạc tử cung độ I – II.
Điều trị hiếm muộn – vô sinh kèm lạc nội mạc tử cung bằng phương pháp hỗ trợ sinh sản (ART)
– Chỉ định thực hiện ART cho người bệnh hiếm muộn – vô sinh kèm lạc nội mạc tử cung có vòi trứng bị tổn (sang) thương mất chức năng, hoặc có kèm vô sinh nam, và/ hoặc khi các điều trị khác thất bại.
– Chỉ định kháng sinh dự phòng khi chọc hút trứng trên buồng trứng có nang lạc nội mạc tử cung.
Phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung trước khi thực hiện ART
– Không có bằng chứng về phẫu thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung có kích thước ≥ 3 cm trước khi thực hiện hỗ trợ sinh sản giúp cải thiện tỉ lệ có thai.
– Cân nhắc chỉ định phẫu thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung trước khi thực hiện hỗ trợ sinh sản, nếu có chỉ định phẫu thuật chỉ để cải thiện triệu chứng đau hoặc để dễ tiếp cận noãn nang sau đó.
– Người bệnh cần được tư vấn về các nguy cơ của phẫu thuật trên buồng trứng. Quyết định phẫu thuật cần cân nhắc và thận trọng trên người bệnh đã có tiền sử phẫu thuật buồng trứng trước đó.
– Hiệu quả của phẫu thuật cắt bỏ tổn (sang) thương lạc nội mạc tử cung sâu trước khi thực hiện điều trị hiếm muộn – vô sinh, hỗ trợ sinh sản, không liên quan kết cục sinh sản.
Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung của Bộ Y tế ban hành năm 2019.
